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第 号様式
公職選挙法施行令第 ９条 規定によっ 郵便等投票証明書 交付を受け い 必要書類を添え 申請しま
成 ９ 月 日
〒 －
現 住 所
選挙人 簿に記載 さ い 住 所
明治 生 月日 大正
昭和 月 日 成
氏 必 自書し く さい
花巻市選挙管理委員会委員長 奥山 隆 様
添付書類
令第 ９条 第 項 書類 身体障害者手帳若しく 令第 ９条 第 号に規定 両下肢等 障害 程度を証明 書面 戦傷病者手帳若しく 令第 ９条 第 号 に規定 両下肢等 障害 程度を証明 書面又 介護保険 被保険者証
受 付
月 日 成 月 日
申 請 方 法 郵 便 ・ 使 者
使者 氏 等
氏 続柄 住所 居 電話
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【現状と課題】
